自体腘绳肌腱重建前交叉韧带：不同方向切口取肌腱对胫前皮肤感觉的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.51.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：自体腘绳肌腱重建前交叉韧带是目前治疗前交叉韧带损伤的主流方法，而隐神经髌下支于膝前方由内上向外下走行时和腘绳肌腱接近平行，因此在切取肌腱时可能对患者膝关节胫前皮肤感觉造成影响，改变切口方向可能减少对胫前皮肤感觉的影响。

目的：探索膝关节前交叉韧带重建中使用不同方向切口切取腘绳肌腱对胫前皮肤感觉的影响。

方法：收集于2013年7月至2014年2月膝关节前交叉韧带损伤患者74例，关节镜下使用患者自体腘绳肌腱修复重建膝关节前交叉韧带，根据切取肌腱时的切口方向，分为斜形切口组和纵形切口组，各37例。

结果与结论：虽然两组患者取腱切口长度差异无显著性意义(P > 0.05)，但与纵行切口组相比，斜行切口组患者重建后2 d，重建1，3个月时胫前皮肤感觉减退面积明显缩小(P < 0.05)，但重建后6个月时2组患者胫前皮肤感觉障碍面积和膝关节lysholm评分差异无显著性意义(P > 0.05)。提示关节镜下重建膝关节前交叉韧带时，2种切口产生的隐神经髌下支损伤对重建后近期胫前皮肤感觉及膝关节功能的影响接近。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 前交叉韧带重建, 关节镜, 隐神经髌下支, 不良反应, 神经损伤, 自体肌腱, 切口方向, 皮肤感觉减退

Abstract:

BACKGROUND: Autologous hamstring tendon for anterior cruciate ligament reconstruction is the mainstream treatment of anterior cruciate ligament injury. When traveling from inside to outside and from top to bottom in the front of the knee, the patellar branch of the saphenous nerve runs parallel to the hamstring tendon. Therefore, to cut the tendon can lead to tibialis anterior skin sensitivity loss. To alter the incision direction may reduce the impact on the anterior tibial skin sensitivity.

OBJECTIVE: To explore the influence of incisions in different directions for cutting the hamstring tendon on the anterior tibial skin sensitivity in anterior cruciate ligament reconstruction.

METHODS: Seventy-four patients with anterior cruciate ligament injury admitted from July 2013 to February 2014 were enrolled. These patients underwent arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using autologous hamstring tendon, and randomly divided into oblique incision group (n=37) and vertical incision group (n=37).

RESULTS AND CONCLUSION: There was no statistically significant difference in the incision length between the two groups (P > 0.05). Compared with the vertical incision group, the area of skin sensitivity loss was smaller in the oblique incision group at 2 days, 1 month and 3 months after reconstruction (P < 0.05), but after 6 months, there was no difference in the area of skin sensitivity loss and Lysholm scores between the two groups (P > 0.05). These findings indicate that during anterior cruciate ligament reconstruction, the oblique and vertical incisions have similar effects on had no effect on postoperative recovery of anterior tibial skin sensitivity and knee function.

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Key words: anterior cruciate ligament, tibial never, hypesthesia, knee joint

中图分类号:

R318

李久源，赵其纯，尚希福，邓小文，干子阳. 自体腘绳肌腱重建前交叉韧带：不同方向切口取肌腱对胫前皮肤感觉的影响[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(51): 8320-8324.

Li Jiu-yuan, Zhao Qi-chun, Shang Xi-fu, Deng Xiao-wen, Gan Zi-yang. Autologous hamstring tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: influence of incisions in different directions for cutting the hamstring tendon on the anterior tibial skin sensitivity[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(51): 8320-8324.

图/表（结果） 2

2.1 两组患者数量分析及临床资料所有患者均进入结果分析。两组患者在年龄、性别、病程方面差异无显著性意义(P > 0.05；表1)。

2.2 自体肌腱重建前交叉韧带患者不同方向切口的长度

纵形切口组患者切口的长度为(4.01±0.12) cm，与斜形切口组切口长度(3.96±0.18) cm相比，差异无显著性意义 (P > 0.05；表2)。

2.3 不同方向切口自体肌腱重建前交叉韧带患者的胫前皮肤感觉 2组患者重建后2 d及重建后1，3个月胫前皮肤感觉障碍面积大小差异有显著性意义(P < 0.05)，但重建后6个月时胫前皮肤感觉障碍面积差异无显著性意义(P > 0.05；表2)。

2.4 不同方向切口自体肌腱重建前交叉韧带患者的关节功能评分重建后6个月时，两组患者膝关节lysholm评分差异无显著性意义(P > 0.05；表2)。

2.5 不同方向切口自体肌腱重建前交叉韧带患者的不良反应两组患者中重建后均无膝关节及切口感染发生，前交叉韧带重建后无再断裂患者出现，无膝关节脱位，无下肢深静脉栓塞及肺栓塞发生。

2.6 不同方向切口自体肌腱重建前交叉韧带患者的典型病例

病例1：男性患者，44岁，右膝外伤4个月余，根据症状、体检及辅助检查，右膝前交叉韧带断裂诊断明确，取斜形切口切取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带，重建后测量肌腱切口长度4.2 cm，重建后2 d及1，3，6个月胫前皮肤感觉障碍区域面积依次为84.5，42.0，18.0，9.5 cm²，重建后6个月膝关节lysholm评分为92分。

病例2：男性患者，27岁，右膝外伤1周，根据症状、体检及辅助检查，右膝前交叉韧带断裂诊断明确，取纵形切口切取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带，重建后测量肌腱切口长度4.5 cm，重建后2 d及1，3，6个胫前皮肤感觉障碍区域面积依次为90.5，47.5，23.5，11.0 cm²，重建后 6个月月膝关节lysholm评分为90分。

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引言

材料方法

设计： 同期非随机对比观察。

时间及地点：试验于2013年7月至2014年2月在安徽医科大学附属省立医院骨二科完成。

对象：收集2013年7月至2014年2月应用自体腘绳肌腱手术治疗的膝关节前交叉韧带损伤患者。

纳入标准： ①前交叉韧带损伤诊断明确。②既往均无膝关节手术史。③自体肌腱重建前交叉韧带损伤。④有告知同意权力并配合手术及术后康复的能力。

排除标准： ①患肢合并神经损伤。②合并下肢深静脉血栓等。③既往患肢有膝关节结核、膝关节肿瘤等病变。④术后无法自主进行膝关节康复锻炼者。

收集应用自体腘绳肌腱手术治疗的膝关节前交叉韧带损伤患者77例，其中2例患者于术前合并下肢深静脉血栓， 1例患者合并小腿神经损伤，不纳入研究对象。余74例患者年龄17-55(31.0±5.9)岁；男40例，女34例；病程2周-12年(14.0±5.6)个月；左膝患者33例，右膝患者41例。术中根据切口方向分为斜形切口组和纵形切口组，其中纵形切口组年龄17-51(29.8±5.5)岁，男21例，女16例，病程2.5周-12年(13.0±6.0)个月；斜形切口组年龄19-55(27.4±6.0)岁，男19例，女18例，病程2周-10.5年(11.5±7.5)个月。

方法：

自体肌腱重建前交叉韧带：所有患者均采取气管内麻醉，平卧位，由同组手术医师完成手术。术中下肢伸直状态下做纵形或斜形切口，切开显露缝匠肌腱、股薄肌建及半腱肌腱，屈膝90°下用闭口式取腱器分别切取半腱肌、股薄肌肌腱及相应骨膜，同一手术助手使用Ethibond2号缝线常规缝合编织肌腱，依次钻取股骨及胫骨骨道后解剖重建法重建前交叉韧带，股骨端以Endo-button (Smith-nephew公司)固定，胫骨端以Intrafix (Depuy-mitek公司)固定系统固定，胫骨骨道外剩余肌腱以骨锚钉加强固定。合并半月板损伤者给予部分切除或全内缝合处理 (图1)。重建后给予转盘式支具固定患肢，所有患者在同一康复医生指导下采取同种康复方法进行重建后膝关节功能恢复锻炼。

随访观察：双盲法测量并记录纵形及斜形取腱切口长度(图2)，重建后2 d及重建1，3，6个月进行随访，方格图示法测量并计算胫前皮肤感觉障碍区域面积并记录 (图3)^[19]，并在重建后6个月进行膝关节lysholm评分：①疼痛25分。②肿胀10分。③支撑5分。④下蹲5分。⑤交锁15分。⑥爬楼梯10分。⑦跛行5分。⑧关节不稳定25分。满分100分，总分90-100为优，80-89为良，70-79为可，小于70为差^[20]。

主要观察指标：重建后测量切取肌腱切口长度、胫前皮肤感觉障碍区域面积大小及膝关节lysholm评分。

统计学分析：采用SPSS 17.0(美国SPSS公司)统计学软件进行数据分析，数据以x(_)±s表示。计量资料采用t 检验检验，计数资料采用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

隐神经髌下支是单纯感觉神经，主要支配膝关节内侧，膝内侧、小腿前内侧及踝内侧皮肤及相应区域骨膜感觉^[21-23]。Dunaway等^[23-24]解剖发现少数(15.6%)髌下支在股三角中起自股神经，大部分(84.4%)髌下支在股骨收肌管内起自隐神经。髌下支穿过收肌管的前壁走行于膝关节囊内侧面。Dayan等^[25]解剖发现隐神经髌下支与鹅足腱上缘的距离很近，且两者走行方向近似平行，此二者关系本试验中亦得到证实(图1A，B)。前交叉韧带重建中，切取自体肌腱、钻取胫骨骨道等皆可对隐神经髌下支产生影响。隐神经髌下支损伤常见于直接医源性损伤、重建中牵拉伤及重建后胫前瘢痕组织形成挤压或摩擦髌下支纤维^[26-27]。隐神经髌下支损伤可致胫前皮肤感觉障碍，尤为轻触觉敏感，重者可致麻痹。此外还可导致神经源性疼痛、反射性交感神经萎缩症等^[28-29]。部分学者为了减少这些并发症的出现而进行相关研究。郝艳丽等^[17]报道通过对不同切口长度切取肌腱对重建后胫前皮肤感觉障碍影响进行研究，报道减小取腱时切口长度可有效减小前交叉韧带重建中对隐神经髌下支的影响。罗浩等^[30]通过解剖及临床病例对照发现重建中采用斜形切口切取肌腱，切口方向与隐神经髌下支走行方向一致，进而损伤髌下支的机会可相应降低，而纵形切口方向与髌下支走行方向交叉，直接及间接损伤髌下支的概率较大。Boon 等^[31]亦对如何避免髌下支损伤进行相关解剖及临床研究，他们建议取腱时置膝关节于屈膝90°位，并测量计算出左右侧肢体不同的相对安全区域。亦有学者探讨使用自体腘绳肌腱及骨-髌腱-骨重建前交叉韧带时对隐神经髌下支损伤有无差异，Eriksson等^[32]提出，使用骨-髌腱-骨或腘绳肌腱重建前交叉韧带皆可对隐神经髌下支产生损伤，但二者没明显差异。

本试验中，74例患者中有66例(89%)患者在重建后2 d出现胫前皮肤感觉减退，可见无论使用纵形或斜形切口切取肌腱，都比较容易对隐神经髌下支造成损伤，而两组患者在重建后2 d及1，3个月时随访所测量的胫前皮肤感觉减退区的面积大小差异有显著性意义(P < 0.05)，即相对于纵形切口，在切取自体腘绳肌肌腱时选用斜形切口可有效减少隐神经髌下支的损伤。重建中发现，隐神经髌下支于膝前方由内上向外下走行时和腘绳肌腱接近平行(图1D)，明确髌下支解剖，选用斜形切口切取腘绳肌肌腱可明显减小隐神经的直接损伤及牵拉损伤概率，但由于髌下支纤维束细小，重建中切取肌腱、钻取骨道时需剥离，很容易造成其损伤。而在重建后6个月随访中，两组患者胫前皮肤感觉减退区面积均缩小，且两组差异无显著性意义(P > 0.05)，即隐神经非直接损伤是可恢复的，且切口方向不同造成的牵拉损伤在远期恢复过程中相同。本试验中，2例纵行切口组患者3次随访测取胫前皮肤感觉减退区面积无明显改变，归因于重建中对髌下支造成直接切割伤或重建后瘢痕包裹挤压较严重。74例患者中有8例(其中纵形切口组3例，斜形切口组5例)重建后2 d无胫前皮肤感觉减退，重建后6个月随访时有25例(纵形切口组11例，斜形切口组14例)患者无胫前皮肤感觉减退，可考虑为随着重建后恢复，隐神经非直接损伤是可以完全恢复的，推测这种恢复可能系后期瘢痕组织对神经的摩擦及挤压减小，且神经纤维在牵拉后逐渐的回缩所致。

在74例患者中，在重建后1个月随访时，有7例(纵形切口组4例，斜形切口组3例)诉胫前皮肤感觉功能减退，其中仅纵形切口组1例患者诉胫前皮肤感觉减退对其膝关节功能锻炼产生影响。在重建后6个月随访时，无患者诉胫前皮肤感觉减退对其功能恢复及生活产生影响。重建后6个月进行膝关节lysholm评分并比较，差异无显著性意义 (P > 0.05)。两组关节功能恢复情况无差异表明取腱切口方向不同造成的胫前皮肤感觉减退对重建后关节功能恢复无明显影响差异。

在膝关节前交叉韧带重建中，切取自体腘绳肌腱时选用斜形切口可有效减少对髌下支的损伤，值得推广。非直接隐神经髌下支损伤是可恢复的，且对重建后膝关节功能恢复没有直接影响。重建前需告知患者隐神经髌下支损伤所产生的影响，属正常重建后并发症，并告知患者其对重建后关节功能恢复无影响，减轻患者心理负担。因无痛性胫前皮肤感觉减退比较难以觉察，故选取患者自测法，另本研究随访时间较短，未能证实所有隐神经髌下支损伤皆可完全恢复，且髌下支神经纤维具体恢复过程尚需进一步研究证明。

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